Richtlijn Diarree in de palliatieve fase

Samenvatting

Diarree in de palliatieve fase

Diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon waarbij frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk. 

Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die < 14 dagen bestaat.

Chronische diarree: Wanneer de diarree langer dan 14 dagen aanhoudt of recidiveert, spreekt men van chronische diarree, maar deze afbakening is vrij arbitrair.

Het is van belang fecale incontinentie en overloopdiarree te onderscheiden van "echte” diarree. Diarree kan vervolgens onderverdeeld worden in acute of chronische diarree.

DIAGNOSTIEK

Signalering en anamnese

• Beoordeel (het risico op) dehydratie (koorts, braken, vochtinname, urineproductie, diuretica, dorst, neiging tot collaps, sufheid, verwardheid, kramp, myalgie, paresthesieën).  
• Maak onderscheid in (risico op) dehydratie en ernstige dehydratie op basis van klinisch beeld. 
• Beoordeel frequentie, aspect en consistentie van de ontlasting; hierbij kan zo nodig gebruik gemaakt worden van de Bristol Stoelgang Schaal (BSS). Informeer naar bloedbijmenging.      
• Maak onderscheid tussen overloopdiarree, fecale incontinentie en diarree door andere oorzaken.      
  • Vraag de patiënt wat hij/zij precies bedoelt met “diarree”. 
  • Vraag naar voorgeschiedenis (obstipatie, maligniteit, eerdere abdominale chirurgie).  
• Maak onderscheid in acute en chronische diarree op basis van de duur van de klachten. 
• Bij acute diarree:  
  • Vraag naar vóórkomen bij naasten en (hun) eventuele buitenlandse reizen.  
  • Beoordeel besmettingsgevaar voor anderen. 
  • Onderzoek een relatie met voeding (fruit, vruchtensappen, sorbitol, xylitol, tagatose, light dranken, koffie, alcohol en melkproducten bij het vermoeden van lactose-intolerantie). 
  • Beoordeel sondevoeding (let op onvoldoende hygiëne, te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding, vezelarme voeding).   
  • Vraag naar recente radiotherapie of chemotherapie, immunotherapie of doelgerichte therapie, coeliacusblokkade, splanchnicusblokkade (bij pijn bij pancreascarcinoom e.d.). 
• Bij chronische diarree: 
  • Onderzoek de mogelijke relatie met medicatie, met name laxantia. 
  • Onderzoek de mogelijke relatie met onvoldoende vezels in de voeding en de bij acute diarree genoemde factoren betreffende (sonde)voeding. 
  • Vraag naar (bekende) comorbiditeit die de diarree kan veroorzaken. 
  • Overweeg een infectie bij immuungecompromitteerde patiënten,  
    • cave Clostridioides difficile bij antibiotica in de voorgeschiedenis. 
  • Overweeg zeldzamere oorzaken bij risicopatiënten (zie inleiding, oorzaken) mede aan de hand van: 
    • bijkomende klachten (opgeblazen gevoel, winderigheid, buikpijn, buikkrampen, nachtelijke diarree, flushes (blozen), gewichtsverlies),  
    • aspect van ontlasting (vettige diarree, moeilijk door te spoelen, grijs-bleek van kleur, bloed). 
    • Vraag de patiënt naar al genomen maatregelen tegen de diarree en het effect daarvan. 
    • Vraag de patiënt naar medicatiegebruik en pas zonodig toedieningsvorm of dosering aan. 
    • Bespreek met de patiënt de impact van de diarree op het dagelijks functioneren en welbevinden. 

Lichamelijk onderzoek

• Evalueer de hydratietoestand en de klinische stabiliteit aan de hand van:  
  • De algemene indruk (sufheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen). 
  • De lichaamstemperatuur. 
  • (Zo nodig) het ademhalingspatroon, pols (> 100/min), bloeddruk (systolische bloeddruk <90 mm HG), en turgor van de buikhuid, droge slijmvliezen. 
  • Realiseer dat dehydratie bij ouderen moeilijk is vast te stellen op basis van lichamelijk onderzoek en dat afwezigheid van symptomen dehydratie niet uitsluit. 
• Overweeg bij het vermoeden van onderliggende aandoeningen bij een patiënt met chronische diarree:  
  • Auscultatie en palpatie van de buik, zo nodig aangevuld met inspectie van de anus (perianale fistels, irritatie van de huid) en een rectaal toucher. 
  • Inspectie van de feces op: hoeveelheid, kleur, consistentie, bijmenging van bloed en/of slijm, steatorroe (vetdiarree). 

Aanvullend onderzoek

• Wees terughoudend met fecesonderzoek: 

Acute diarree 

Vraag fecesonderzoek aan: 

• Bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting, zodat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is. 
• Bij immuungecompromitteerde patiënten, zodat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet. 
• Bij patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, bijvoorbeeld verblijvend in een instelling.  

Chronische diarree 

Vraag zonodig fecesonderzoek aan: 

• Bij verdenking Giardia lamblia: PCR naar dna van Giardia lamblia.  
• Bij verdenking Clostridioides difficile-infectie: PCR of feceskweek en toxine. 
• Ga bij het aanvragen van fecesonderzoek na welk micro-organisme de verwekker kan zijn (klinisch beeld, buitenlands bezoek, antibioticagebruik) en stem de aanvraag daarop af. 
• Noteer achtergrondinformatie op het laboratoriumaanvraagformulier.  
• Overleg met de GGD bij een uitbraak van diarree. 

  • Chronische diarree: 

• Bespreek met patiënt de voor- en nadelen van aanvullend testen en neem samen het besluit om wel of niet te testen. 
• Volg de specifieke diagnostische richtlijnen voor het monitoren van comorbiditeit als IBD, coeliakie, diabetes mellitus en hyperthyreoïdie als een van deze aandoeningen wordt geassocieerd met de diarree. 
• Overweeg proefbehandeling colestyramine bij hoog vermoeden malabsorptie galzouten. 
• Wees terughoudend met testen bij patiënten met verdenking bacteriële overgroei in dunne darm. 
• Overweeg multidisciplinair overleg om aanvullend testen te bespreken bij patiënten waarbij men twijfelt over aanwezigheid van exocriene pancreasinsufficientie of een neuro-endocriene tumor met verdenking op carcinoïdsyndroom.   

VOORLICHTING

• Besteed aandacht, toon begrip en erken de ervaren last van diarree in de palliatieve fase. Houd er rekening mee dat spreken over ontlasting in sommige culturen lastig kan zijn.      
• Ga na wat de ideeën van de patiënt en de naasten over een ‘normaal' defecatiepatroon zijn en corrigeer dit zo nodig. Sluit je uitleg aan op het taalniveau van de patiënt. Toets bij patiënt en naasten of de uitleg begrepen is door het gebruiken van de terugvraagmethode.  
• Leg het volgende uit: 
  • De betekenis van de term diarree. Indien van toepassing: wat overloopdiarree betekent. De mogelijke oorzaak van de diarree. Leg uit dat als de oorzaak niet kan worden weggenomen, voedingsmaatregelen de diarree nauwelijks kunnen beïnvloeden. Een strenge beperking van voeding is daarom niet zinvol. Bij een versterkte gastrocolische reflex zijn kleinere, frequente (zes tot acht per dag) maaltijden soms een nuttige, fysiologisch verklaarbare maar niet bewezen effectieve interventie. 
  • Er zijn geen ‘stoppende' voedingsmiddelen. Voedingsvezels helpen soms om dunne ontlasting meer structuur te geven. Oplosbare stroperige (gelvormende) vezels, zoals psyllium, kunnen een optie zijn bij de behandeling van waterige diarree. 
  • Een grote hoeveelheid sorbitol, xylitol, fructose, tagatose en/of zoete dranken kunnen laxerend werken. Met zoete dranken wordt bedoeld: heldere vruchtensappen en light-dranken. 
  • Voedingsmiddelen zoals cafeïne, alcohol, koolzuur, ui, prei, kool en pittige kruiden kunnen de darmen extra prikkelen. Soms helpt het bij diarree om deze te vermijden. 
  • Een adequate inname van vocht is belangrijk.  
  • Neem bij gebruik van oplosbare stroperige (gelvormende) vezels geen extra vocht. Het is de bedoeling dat de vezels het vocht in de darmen binden. Tussen de maaltijden door kan er wel extra gedronken worden. Dergelijke vezels niet innemen voor het slapen gaan. 
  • Bij sondevoeding kan diarree veroorzaakt worden door onvoldoende hygiëne, een te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding en/of vezelarme voeding. Overleg in dit geval met de betrokken diëtist. 
  • Indien van toepassing: de werking en het gebruik van medicatie. Bespreek de mogelijke bijwerkingen van medicatie. Er zijn veel soorten medicatie die diarree als bijwerking kunnen hebben.  
• Besef dat het risico van diarree, vooral bij ouderen, dehydratie (uitdroging) is. Verwijs  patiënten en naasten naar informatiemateriaal. Zie voor handvatten hiervoor de links, die genoemd worden bij de Overwegingen.

PREVENTIE

• Adviseer een gezond en regelmatig voedingspatroon als dat haalbaar is voor de patiënt, met voldoende vocht en vezels. Adviseer om goed te kauwen en de tijd te nemen voor het eten en zorg voor een goed passend kunstgebit.  
• Adviseer om hygiënisch om te gaan met (sonde)voeding.  
• Bij Clostridioides difficile-besmetting, besmetting met norovirus of andere infectieuze diarree in de directe omgeving: zie RIVM-richtlijn Clostridioides difficile, RIVM-richtlijn Norovirus en NHG-standaard Acute diarree.  

BELEID

Ondersteunende zorg

• Geef aandacht aan eventuele gevoelens van schaamte bij incontinentie en geurproblemen. 
• Bespreek wat de rol van de naaste kan zijn bij niet-medicamenteuze maatregelen, voedingsadviezen en therapietrouw. 
• Ga na of er ondersteuning/begeleiding gewenst is van professionele zorgverleners bij de uitvoering van leefregels, voedingsadviezen en therapietrouw. Overweeg om een diëtist te betrekken. Geef advies over adequaat incontinentiemateriaal en hoe dit verkregen en vergoed kan worden. Consulteer of verwijs hiervoor eventueel naar een (wijk)verpleegkundige of stomaverpleegkundige. 
• Geef advies over geschikte huidproducten bij eventueel huidletsel (vochtletsel) dat is ontstaan door diarree.  
• Denk bij patiënten met een stoma of bij huidproblemen rond de anus of bij dreigend vochtletsel aan overleg met of verwijzing naar een gespecialiseerde (wond)verpleegkundige of een gespecialiseerde verpleegkundige op het gebied van stomazorg en fecale incontinentie. 
• Overweeg om een klachtendagboek bij te laten houden door de patiënt/naaste met als doel inzicht te krijgen in frequentie, duur en effect van beleid. 

Niet-medicamenteuze behandeling

• Voor extra vocht en elektrolyten bij (risico op) uitdroging zie de NHG-standaard Acute diarree en de richtlijn Dehydratie en vochttoediening. 
• Overweeg extra (gelvormende) voedingsvezels. Voedingsvezels kunnen soms helpen om dunne ontlasting meer structuur te geven.   
• Bij grote verliezen van lichaamsvocht (bijvoorbeeld bij veel braken en veel diarree) of bij een te korte darm is een ruime zoutinname (meer dan tien gram per dag) nodig. Adviseer zo nodig aanvulling met orale rehydratiedranken (ORS). Zie hiervoor de NHG-standaard Acute diarree en de richtlijn Dehydratie en vochttoediening. 

Medicamenteuze behandeling

• Acute diarree 
  • Antibiotica worden ontraden bij acute infectieuze diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen.  
  • Overweeg bij ernstig zieke patiënten met algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien de verwekker niet bekend is: azitromycine 500 mg 1dd gedurende drie dagen. 
  • Voor antibiotica op geleide van de uitslag van de feceskweek zie verder NHG-standaard Acute diarree. 
  • Overweeg in overleg met de behandelend arts bij patiënten met hemorragische radiatieproctitis het toevoegen van metronidazol aan een mesalazine- of betamethason-klysma. 
• Chronische diarree 
  • Overweeg colestyramine bij een grote kans op een galzure zouten diarree. 
  • Overweeg pancreasenzym suppletie bij een grote kans op van pancreasinsufficiëntie. 

• Symptomatische behandeling 
  • Overweeg patiënten met chronische diarree in de palliatieve fase zo nodig symptomatisch te behandelen met loperamide 1-6dd 2 mg. Bij acute diarree is de aanbeveling 4 mg, daarna 2 mg na elke defecatie, max. 16 mg per dag.  
  • Als loperamide onvoldoende werkt kan bij chronische diarree een ander opioïd zoals morfine 1-6dd 5 mg worden overwogen. Opvolgende opties ter overweging zijn psylliumvezels (bij waterige diarree) en octreotide (bij secretoire diarree). Vaak is het onderliggende mechanisme van de diarree niet duidelijk en kan een proefbehandeling met bovenstaande middelen worden gedaan.  
  • Dezelfde bovenstaande adviezen gelden voor patiënten met diarree bij een high-output stoma.  

 Algemene overwegingen bij diarree ten aanzien van onderhoudsmedicatie van de patiënt: 

• Bij braken binnen vier uur na inname van de medicatie (indien er tevens voedsel in de maag is), of bij hevige diarree, is er een kans op onvolledige absorptie van onderhoudsmedicatie. 
• Houd rekening met verminderde absorptie van bijvoorbeeld orale anticonceptiva, anti-epileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine. 
• Bij patiënten die vitamine-K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon) gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K de stollingstijd verlengd zijn. Laat zo nodig de INR bepalen of  informeer de trombosedienst. 
• Bij patiënten die lithium gebruiken kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Laat zo nodig de medicatiespiegels bepalen. 
• Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende middelen (metformine, sulfonylureumderivaten) gebruiken, kan hypoglykemie en/of lactaatacidose ontstaan. Overweeg deze middelen dan tijdelijk te verminderen of te staken.  
• Overweeg antihypertensiva tijdelijk te staken vanwege het risico op hypotensie. 
• Overweeg medicatie die hyperkaliëmie bevorderen (RAS-remmers, kaliumsparende diuretica) te minderen of te staken.